¿Qué es un expediente de incapacidad permanente y cuáles son sus fases?

Cuando un trabajador presenta secuelas permanentes en su estado de salud como consecuencia de una dolencia o accidente, tanto de trabajo como común, que le impiden desarrollar con normalidad su profesión habitual, se pone en marcha el mecanismo administrativo para la declaración de su situación de incapacidad permanente en el grado que corresponda.

El expediente de incapacidad permanente constituye el cauce adecuado para obtener la declaración de incapacidad permanente.

¿Qué es el expediente de incapacidad permanente?

Se entiende por expediente de incapacidad permanente el procedimiento administrativo que tiene lugar ante la Seguridad Social para que se evalúe la situación clínica y laboral del trabajador en caso de presentar secuelas definitivas de una enfermedad o accidente, sean estos de trabajo o comunes, y se determine, en su caso, la situación de incapacidad permanente en el grado que corresponda por razón de las reducciones anatómicas o funcionales que presenta el trabajador y que afectan a su capacidad laboral.

También forma parte del expediente de incapacidad permanente la documentación relativa al caso, tanto en lo que se refiere a la información clínica del trabajador como a su situación laboral (cotización, descripción del puesto de trabajo, etc.).

Aunque en esencia se trata de un procedimiento no contradictorio, sí existe un trámite de audiencia del interesado y la posibilidad de presentar alegaciones por parte de la mutua y de la empresa implicadas.

¿Para qué sirve el expediente de incapacidad permanente?

La finalidad de tramitar un expediente de incapacidad permanente es que los órganos competentes de la Seguridad Social puedan valorar la situación del trabajador, las secuelas funcionales y anatómicas que presenta, el carácter definitivo de las mismas y su incidencia en la capacidad para seguir desempeñando su profesión habitual (e incluso otra diferente), y, como resultado de dicha valoración, emitir una resolución concediendo o denegando la incapacidad permanente.

En caso afirmativo, la resolución deberá determinar el grado de incapacidad permanente reconocido y la pensión o prestación que corresponde al trabajador para compensar la limitación sufrida en su capacidad de trabajo.

¿El expediente de incapacidad permanente debe ir precedido de una incapacidad temporal?

El expediente de incapacidad permanente normalmente se inicia como consecuencia de un periodo previo de incapacidad temporal, ya sea durante el transcurso de la baja o al agotar sus plazos máximos, cuando se constata que la situación médica del trabajador no va a mejorar y que este presenta secuelas presumiblemente permanentes que afectan a su capacidad laboral.

No obstante, no siempre es resultado de un periodo de incapacidad temporal anterior ni esta es un requisito obligatorio; a veces se puede tramitar directamente si desde el inicio ya se tienen indicios que permiten suponer que la reducción anatómica o funcional sufrida por el trabajador es definitiva e irreversible, o si el solicitante se encuentra en situación de desempleo o no ha llegado a coger la baja médica a pesar de sus limitaciones.

¿Cómo se inicia el procedimiento?

El procedimiento para la declaración de la incapacidad permanente (o expediente de incapacidad permanente) se puede iniciar de oficio, a instancia del trabajador o a propuesta de la entidad colaboradora (mutua) o del Servicio Público de Salud:

• De oficio, normalmente cuando se agotan los 365 días de incapacidad temporal sin que se observe mejoría, o antes de agotarlos, si hay indicios suficientes de que las lesiones o dolencias son irreversibles y definitivas. El inicio de oficio se produce a instancia del Instituto Nacional de la Seguridad Social (INSS) o el Instituto Social de la Marina (ISM), a petición de la Inspección de Trabajo o a propuesta del Servicio Público de Salud.
• A propuesta de la entidad colaboradora (la mutua encargada de la cobertura en caso de accidente de trabajo o enfermedad profesional), que deberá aportar el alta médica, el historial clínico y el expediente previo.
• A solicitud del interesado, tanto si se encuentra en situación de incapacidad temporal previa como si no lo está, quien podrá realizar el trámite a través de la sede electrónica de la Seguridad Social o bien por correo ordinario o acudiendo a un Centro de Atención e Información de la Seguridad Social (con cita previa). El interesado deberá aportar el modelo de solicitud cumplimentado y la documentación personal y específica que se indica en él.

Si el trabajador no procede de una incapacidad temporal previa, deberá presentar necesariamente la solicitud para poder iniciar el procedimiento.

¿Cuáles son las fases del procedimiento?

Una vez presentada y admitida la solicitud, se inicia la fase de instrucción, en la que se debe aportar la documentación del caso para que la Dirección Provincial del INSS cuente con toda la información relevante, concretamente:

• Los informes médicos, emitidos tanto por los servicios públicos de salud como por médicos privados.
• El informe de cotizaciones, para saber si se cumplen los requisitos de cotización previa y de alta, cuando esta sea necesaria.
• El informe empresarial en el que se especifiquen las tareas del puesto del trabajador, los requerimientos físicos asociados y los riesgos a los que está expuesto.

En la fase de instrucción, se podrán practicar tantas pruebas como se estime conveniente y solicitar cualquier otra documentación que sea necesaria. Además, se citará al trabajador para que sea evaluado por el médico inspector de la Dirección Provincial. Como consecuencia de la documentación aportada y de la exploración médica, los facultativos de la Dirección Provincial del INSS emitirán el informe médico de síntesis.

A continuación, el Equipo de Valoración de Incapacidades (EVI, o SGAM en Cataluña), también conocido como “Tribunal Médico”, a la vista de lo actuado, y del informe médico de síntesis y el informe de antecedentes profesionales, emitirá un dictamen-propuesta indicando el grado de incapacidad permanente que corresponda, en su caso, y las limitaciones funcionales y de la capacidad laboral que afectan al trabajador.

Finalmente, teniendo en cuenta la documentación obrante en el expediente y el dictamen-propuesta del EVI (que, aunque no es vinculante, tiene gran peso en la decisión), la Dirección Provincial del INSS resolverá si concede o no la incapacidad permanente y en qué grado, y, en caso afirmativo, qué pensión o indemnización corresponde al trabajador.

¿Cuál puede ser el resultado del expediente de incapacidad permanente?

La resolución del INSS podrá pronunciarse en alguno de los siguientes sentidos:

• Denegando la incapacidad permanente y dando de alta al trabajador si ya ha finalizado el periodo de baja médica por la incapacidad temporal, en caso de haberse producido.
• Concediendo la incapacidad permanente, en cuyo caso se indicará en qué grado y el importe correspondiente en concepto de pensión o indemnización. También se fijará una fecha para la primera revisión.

La incapacidad permanente puede ser declarada en los siguientes grados:

• Incapacidad permanente parcial, si el trabajador ve reducida su capacidad laboral en al menos un 33 %.
• Incapacidad permanente total para la profesión habitual, si el trabajador queda impedido para desarrollar su profesión habitual, pero no otra.
• Incapacidad permanente absoluta para todo trabajo, si queda inhabilitado tanto para su profesión habitual como para cualquier otro oficio o profesión.
• Gran incapacidad, si el trabajador ya no puede trabajar y además necesita la asistencia de otra persona para los actos más esenciales de la vida.

¿Qué plazo tiene el INSS para resolver el expediente?

El INSS dispone de un plazo máximo para resolver de 135 días hábiles, transcurridos los cuales sin resolución expresa, la solicitud se entenderá desestimada por silencio administrativo.

¿Se puede recurrir la decisión del INSS?

Tanto la resolución expresa de denegación de la incapacidad permanente como la resolución presunta por silencio administrativo pueden ser recurridas por vía administrativa y judicial. También es posible recurrir una resolución estimatoria si el interesado no está de acuerdo con el grado de incapacidad reconocido.

Las posibilidades de impugnación son las siguientes:

• Por vía administrativa, interponiendo una reclamación previa ante la misma Dirección Provincial del INSS en el plazo de 30 días hábiles desde la notificación de la resolución o desde la denegación por silencio administrativo.
• Por vía judicial ante el juzgado de lo social (o sección social del tribunal de instancia que lo sustituya), en caso de que la reclamación previa sea desestimada o transcurran 45 días sin notificar una resolución expresa. La demanda judicial se debe interponer en el plazo de 30 días hábiles desde la notificación de desestimación de la reclamación previa, o en cualquier momento desde que la reclamación administrativa se entienda desestimada por silencio administrativo.

José Luis Pardeiro Sánchez

Soy abogado de vocación y socio fundador de Incalex Abogados Incapacidades. Me he especializado en incapacidades laborales y derecho de la Seguridad Social.

Colegiado nº 80.304 del Ilustre Colegio de Abogados de Madrid, ejerciente desde julio de 2006.

Contacto – Más sobre mí