La situación de incapacidad temporal de un trabajador puede estar motivada por una contingencia común (no relacionada con la prestación laboral) o profesional (cuando se debe a un accidente de trabajo o una enfermedad profesional). La diferencia entre uno y otro caso tiene efectos sobre la prestación económica que corresponde percibir al trabajador, así como en los tratamientos médicos que se le administren.
Por ello, cuando el trabajador no está de acuerdo con que se tramite su incapacidad temporal como derivada de contingencia común por considerar que se debe a contingencias profesionales, puede solicitar la determinación de contingencias, en la forma que vamos a ver a continuación.
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Contacta con nosotros¿Qué es la determinación de contingencias?
La determinación de contingencias es un procedimiento administrativo en el ámbito de la Seguridad Social por el que el trabajador o las propias entidades gestoras de la Seguridad Social pueden solicitar la revisión del origen de la contingencia de una incapacidad temporal, con el fin de que se determine si la naturaleza de la contingencia es común o profesional y se realicen las correcciones oportunas.
¿Para qué sirve?
El objetivo de este procedimiento es aclarar si la lesión o enfermedad de la que deriva la situación de incapacidad temporal del trabajador tiene su causa en la prestación laboral o no, cuando esta circunstancia es discutida.
Con ello se pretende, fundamentalmente, corregir con efecto retroactivo la prestación económica a que tiene derecho el trabajador, y reconocerle los demás derechos y beneficios que le puedan corresponder.
¿Cómo se solicita?
El procedimiento de determinación de contingencias está regulado en el artículo 6 del Real Decreto 1430/2009, de 11 de septiembre, y puede ser iniciado a partir de la fecha de emisión del parte de baja médica:
- Por solicitud del trabajador o de su representante legal.
- Por solicitud de las mutuas de accidentes de trabajo y enfermedades profesionales de la Seguridad Social o de las empresas colaboradoras, cuando se vean directamente afectadas.
- De oficio, por iniciativa del propio Instituto Nacional de la Seguridad Social (INSS) o como consecuencia de una petición de la Inspección de Trabajo y Seguridad Social (ITSS), del servicio público de salud competente para gestionar la asistencia sanitaria de la Seguridad Social o a propuesta del Instituto Social de la Marina (ISM).
El INSS concederá un plazo improrrogable de 4 días hábiles a la mutua o a la empresa colaboradora, o un plazo de 10 días hábiles al trabajador, cuando el procedimiento no se haya iniciado a instancias de unas u otro, para que aporten la documentación y antecedentes relacionados con el caso e informen sobre la contingencia que consideran causante de la incapacidad.
También solicitará el INSS los informes y realizará las actuaciones que considere oportunas para resolver el caso. Así mismo, el Equipo de Valoración de Incapacidades deberá emitir un informe con sus conclusiones sobre la contingencia causante y lo elevará al director provincial del INSS, quien finalmente dictará una resolución.
Procedimiento a instancias del trabajador afectado
El trabajador que desee iniciar el procedimiento deberá tener un parte de baja médica que acredite su situación de incapacidad temporal, y presentar la solicitud por vía telemática, si dispone de certificado digital o Cl@ve, o presencialmente, en un Centro de Atención e Información de la Seguridad Social (CAISS), en este caso, solicitando cita previa.
También es posible presentar la solicitud por correo o en cualquier oficina administrativa que preste servicios de registro general (Ayuntamiento, Comunidad Autónoma, etc.).
La solicitud deberá ir acompañada de los documentos de que disponga el trabajador y sean necesarios para poder determinar la contingencia, incluidos los informes y pruebas médicas realizadas.
También será necesario aportar:
- El documento de identidad (DNI, pasaporte o NIE).
- El certificado de empresa donde figuren las bases de cotización por contingencias profesionales.
- La información de la cotización hecha por el propio trabajador, en su caso.
- Un informe de la empresa donde se detallen las características de la actividad laboral del trabajador y, si se sospecha que hubo accidente de trabajo, las circunstancias del mismo.
¿En qué plazo se debe resolver el procedimiento?
El INSS deberá dictar una resolución sobre la determinación de la contingencia en el plazo máximo de 15 días hábiles desde la aportación de la documentación por las partes interesadas, o del agotamiento de los plazos para hacerlo, si no la aportan.
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Contacta con nosotros¿Cuál será el contenido de la resolución?
La resolución determinará finalmente si la contingencia causante de la incapacidad fue común (enfermedad común o accidente no laboral) o profesional (enfermedad profesional o accidente de trabajo).
Además, establecerá si el proceso supone una recaída de un proceso anterior o no, así como los efectos que correspondan en el proceso de incapacidad temporal y quién es el sujeto responsable de las prestaciones económicas sanitarias.
¿Qué consecuencias tiene la determinación de contingencias?
Mientras el procedimiento se está tramitando, si el servicio público de salud ya hubiera emitido parte de baja por contingencias comunes antes de su finalización, se iniciará igualmente el abono de la prestación de incapacidad temporal que corresponda por dichas contingencias. Es decir, el trabajador afectado seguirá cobrando su prestación mientras se resuelve la solicitud.
No obstante, una vez dictada la resolución del procedimiento, si esta determina que la incapacidad se debe a una lesión por accidente de trabajo o a una enfermedad profesional, la mutua que cubra las contingencias profesionales, o la entidad gestora, según el caso, deberá abonar al trabajador la diferencia a su favor, además de reintegrar a la entidad gestora la prestación abonada indebidamente a su cargo y al servicio público de salud el coste de la asistencia prestada.
Igualmente, si la resolución determina el carácter común de una contingencia que inicialmente se había calificado como profesional, se deberán hacer las compensaciones oportunas con la mutua y el servicio público de salud.
¿Se puede recurrir la determinación de contingencia realizada por el INSS?
El trabajador que no esté conforme con la resolución dictada en el procedimiento de determinación de contingencia podrá recurrirla ante la jurisdicción social en el plazo de 30 días desde la notificación (artículo 71.6 de la Ley 36/2011, de 10 de octubre, reguladora de la jurisdicción social).
Soy abogado de vocación y socio fundador de Incalex Abogados Incapacidades. Me he especializado en incapacidades laborales y derecho de la Seguridad Social.
Colegiado nº 80.304 del Ilustre Colegio de Abogados de Madrid, ejerciente desde julio de 2006.